Τα λεμφώματα είναι αιματολογικοί καρκίνου που εμφανίζονται κυρίως σε μεσήλικες και ηλικιωμένους. Η ανάπτυξη νέων φαρμακευτικών όπλων, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα και η συνδυαστική θεραπεία, βοήθησαν να συντελεστεί μεγάλη πρόοδος στη θεραπεία των ασθενών, που κερδίζουν χρόνια και ποιότητα ζωής. Ο Βασίλειος Παρδάλης, Αιματολόγος, Eπιμελητής Αιματολογικής Κλινικής στο Νοσοκομείο «Eρρίκος Ντυνάν» καταγράφει τις εξελίξεις σε κατανοητή γλώσσα για έναν τύπο καρκίνου, σχετικά με τον οποίο το ευρύ κοινό γνωρίζει ελάχιστα πράγματα.
—Πόσο συχνά είναι τα λεμφώματα, σε ποιες ηλικίες εμφανίζονται, ποια η εικόνα της επίπτωσής τους στην Ελλάδα και ποια η ετήσια επίπτωση για τα non Hodgkin λεμφώματα που θα μας απασχολήσουν σε αυτή τη συνέντευξη και ειδικότερα για τα διάχυτα λεμφώματα από Β μεγάλα κύτταρα;
Τα διάχυτα λεμφώματα από Β μεγάλα κύτταρα αποτελούν το πιο συχνό λέμφωμα και αντιστοιχούν στο 25%-30% των non Hodgkin λεμφωμάτων. Η ετήσια επίπτωση είναι 3,8 νέες περιπτώσεις/100.000 πληθυσμού κάθε χρόνο στη Δυτική Ευρώπη. Η διάμεση ηλικία διάγνωσης του διάχυτου λεμφώματος από Β μεγάλα κύτταρα είναι τα 63 έτη, επομένως είναι μια νόσος της μέσης και προχωρημένης ηλικίας κατά κύριο λόγο.
—Καθυστερεί η διάγνωσή αυτού του τύπου λεμφώματος στην Ελλάδα; Κι αν ναι, ποια είναι η αιτία, μήπως δεν δίνουν ειδικά συμπτώματα;
Δεν θα έλεγα πως η διάγνωση τους καθυστερεί στην Ελλάδα, αφού η πλειονότητα των συμπολιτών μας υποβάλλεται σε περιοδικούς διαγνωστικούς ελέγχους για διάφορους λόγους, με αποτέλεσμα αρκετές περιπτώσεις να αποκαλύπτονται σε τυχαίους ελέγχους. Τα συμπτώματα σχετίζονται με την αρχική εντόπιση της νόσου και την παρουσία ή όχι γενικών συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν τις αιματολογικές κακοήθειες, τα λεγόμενα «Β» συμπτώματα (πυρετός, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους). ‘Ετσι, αν η νόσος εκδηλωθεί με διόγκωση προσβάσιμων στην ψηλάφηση λεμφαδένων (τράχηλος, μασχάλες, βουβωνικές χώρες) συνήθως η διάγνωση είναι έγκαιρη. Ωστόσο, πρέπει να αναφερθεί πως η νόσος μπορεί να εντοπίζεται μόνο σε σπλάχνα, σε ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες και στο μυελό των οστών, άρα η διάγνωση να καθυστερεί λίγο.
—Ποια ήταν η εξέλιξη των λεμφωμάτων non Hodgkin πριν την κυκλοφορία των νεότερων φαρμάκων. Τι άλλαξε και για ποιες κατηγορίες ασθενών υπάρχει το μεγαλύτερο όφελος;
Για δεκαετίες η θεραπεία του διάχυτου λεμφώματος από Β μεγάλα κύτταρα γινόταν με τον χημειοθεραπευτικό συνδυασμό CHOP, επιτυγχάνοντας υφέσεις σε ένα ποσοστό περίπου 45% των ασθενών. Η εισαγωγή στη θεραπευτική του μονοκλωνικού αντισώματος Rituximab άλλαξε προς το καλύτερο την έκβαση των ασθενών με τη νόσο αφού αύξησε σε μεγάλο βαθμό την ολική επιβίωση και μείωσε τις υποτροπές, επιτυγχάνοντας υφέσεις περίπου στο 65% των ασθενών. Μάλιστα, η βελτίωση αυτή αφορούσε σε όλες σχεδόν τις κατηγορίες ασθενών.
—Τι επιτυγχάνουν οι νέες συνδυαστικές θεραπείες με μονοκλωνικά αντισώματα;
Οι εξελίξεις στη θεραπευτική είναι εντυπωσιακές τα τελευταία χρόνια και αναμένονται ακόμη πιο ενδιαφέρουσες στο μέλλον. Ενώ όπως είδαμε συνδυάζαμε ως πρόσφατα χημειοθεραπεία με ένα μονοκλωνικό αντίσωμα, πλέον περνάμε σε μια εποχή όπου θα συνδυάζουμε διαφορετικά μονοκλωνικά αντισώματα σε σχήματα θεραπείας. Πρόσφατα, εγκρίθηκε ο συνδυασμός Polatuzumab/Rituximab μαζί με χημειοθεραπεία στη θεραπεία πρώτης γραμμής του Διάχυτου Λεμφώματος από Β μεγάλα κύτταρα. Το πλεονέκτημα του συνδυασμού αυτού έγκειται στην επίτευξη 27% λιγότερων περιπτώσεων θανάτου, υποτροπής και εξέλιξης νόσου στην ομάδα των ασθενών που έπασχαν από νόσο προχωρημένου σταδίου ή είχαν νόσο υψηλού κινδύνου ως προς τα βιολογικά της χαρακτηριστικά.
—Πώς δρουν τα μονοκλωνικά αντισώματα στην αντιμετώπιση του καρκίνου;
Τα μονοκλωνικά αντισώματα δρουν μέσω της σύνδεσής τους με μια πρωτεΐνη της επιφάνειας του κυττάρου-στόχος (εν προκειμένω με το κύτταρο της κακοήθειας). Μέσω της σύνδεσης αυτής, ενεργοποιείται το ανοσοποιητικό σύστημα του ασθενούς ώστε να «επιτεθεί» στα κύτταρα της κακοήθειας και να τα καταστρέψει. Αξίζει να πούμε πως πολλά μονοκλωνικά αντισώματα όπως το polatuzumab/vedotin είναι συνδεδεμένα με φαρμακευτικούς παράγοντες, τους οποίους απελευθερώνουν εναντίον του κυττάρου-στόχου κατά τη σύνδεση μονοκλωνικού αντισώματος-πρωτεΐνης επιφανείας.
—Μιλήσαμε ως τώρα κυρίως για τη θεραπεία πρώτης γραμμής. Τι συμβαίνει με τους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία;
Οι ασθενείς που τελικά υποτροπιάζουν ή είναι ανθεκτικοί στη θεραπεία υπολογίζονται περίπου στο 1/3 όλων των περιπτώσεων που διαγιγνώσκονται να πάσχουν από DLBCL. Όσοι από αυτούς είναι σε θέση να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία διάσωσης και αυτόλογη μεταμόσχευση θα ιαθούν περίπου οι μισοί. Οι υπόλοιποι είτε θα προχωρήσουν σε κυτταρική θεραπεία με CAR-T (αν τους το επιτρέπει η γενική τους κατάσταση) είτε θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με άλλες επιλογές. Για την ομάδα αυτή, καλά αποτελέσματα έχουν δείξει οι συνδυασμοί που περιλαμβάνουν το polatuzumab/vedotin.
—Οι θεραπείες για την αντιμετώπιση των λεμφωμάτων πρέπει να λαμβάνονται δια βίου;
Κατά κανόνα όχι στην περίπτωση του διάχυτου λεμφώματος από Β μεγάλα κύτταρα, αφού ο στόχος είναι η ίαση στις περισσότερες περιπτώσεις. Στις περιπτώσεις των ανθεκτικών σε πολλές γραμμές θεραπείας ασθενών, υπάρχει η περίπτωση χορήγησης μονοκλωνικών αντισωμάτων μέχρι την εκ νέου πρόοδο της νόσου.
—Ποια λεμφώματα αντιμετωπίζονται με CAR-T θεραπείες;
To διάχυτο λέμφωμα από Β μεγάλα κύτταρα και το πρωτοπαθές λέμφωμα μεσοθωρακίου είναι δύο τύποι λεμφωμάτων που αντιμετωπίζονται με CAR-T θεραπείες. Σύντομα όμως οι ενδείξεις χορήγησης τους θα διευρυνθούν. Εδώ να διευκρινίσουμε για τους αναγνώστες μας ότι οι CAR-T θεραπείες είναι πρωτοποριακές θεραπείες για αιματολογικούς καρκίνους που δημιουργούνται από το αίμα του ίδιου του ασθενή.
