O πνευμονιόκοκκος ή streptococcus pneumoniae είναι ένα από τα σημαντικότερα μικρόβια της παιδικής ηλικίας. Μπορεί να αποικίζει τον ρινοφάρυγγα ενός παιδιού χωρίς να προκαλεί συμπτώματα, αλλά μπορεί επίσης να οδηγήσει σε οξεία μέση ωτίτιδα, πνευμονία, βακτηριαιμία ή μηνιγγίτιδα. Αυτή η ιδιαιτερότητα –η μετάβαση από την απλή αποίκιση στη σοβαρή νόσο– είναι ο λόγος για τον οποίο ο πνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός αποτέλεσε μία από τις σημαντικότερες παρεμβάσεις της παιδιατρικής προληπτικής ιατρικής.
Παρά την παγκόσμια εφαρμογή αποτελεσματικών προγραμμάτων ανοσοποίησης με σύγχρονα εμβόλια και τη διαθεσιμότητα ισχυρών αντιμικροβιακών παραγόντων, ο πνευμονιόκοκκος παραμένει ένας από τους κυριότερους παιδιατρικούς παθογόνους μικροοργανισμούς.
ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Η ιστορία των πνευμονιοκοκκικών εμβολίων δεν ξεκίνησε από τα βρέφη. Τα πρώτα εμβόλια ήταν πολυσακχαριδικά και απευθύνονταν κυρίως σε ενήλικες υψηλού κινδύνου. Αργότερα καθιερώθηκε το 23δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο, γνωστό ως PPSV23. Τα εμβόλια αυτά είχαν αξία, αλλά δεν προκαλούσαν επαρκή ανοσολογική απάντηση στα μικρά παιδιά, ιδίως μικρότερα των 2 ετών, δηλαδή ακριβώς στην ηλικία που ο κίνδυνος σοβαρής πνευμονιοκοκκικής νόσου είναι αυξημένος.
Το PCV20 προσφέρει ευρύτερη οροτυπική κάλυψη, στοιχείο που έχει ιδιαίτερη σημασία σε μια περίοδο που η πνευμονιοκοκκική νόσος μετατοπίζεται προς μη-PCV13 οροτύπους.
Η μεγάλη πρόοδος ήρθε με τα συζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια που επέτρεψαν στο ανοσοποιητικό σύστημα του βρέφους να απαντήσει πιο αποτελεσματικά, με καλύτερη ανοσογονικότητα και ανοσολογική μνήμη. Το πρώτο καθοριστικό βήμα ήταν το 7δύναμο συζευγμένο εμβόλιο, το PCV7, το οποίο μείωσε σημαντικά τη διεισδυτική πνευμονιοκοκκική νόσο από τους οροτύπους που περιείχε.
Η εμπειρία από το PCV7 έδειξε και κάτι ακόμη εξαιρετικά σημαντικό. Τα συζευγμένα εμβόλια μπορούν να μειώσουν και την κυκλοφορία συγκεκριμένων οροτύπων στην κοινότητα, προσφέροντας έτσι έμμεση προστασία και σε άλλα άτομα του πληθυσμού. Αυτό καθιέρωσε τον πνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό όχι μόνο ως ατομική ιατρική πράξη, αλλά και ως εργαλείο δημόσιας υγείας.
Η επιτυχία αυτή, όμως, έφερε στην επιφάνεια ένα νέο φαινόμενο, την αντικατάσταση οροτύπων. Όταν περιορίστηκαν οι ορότυποι που περιλαμβάνονταν στο PCV7, άλλοι ορότυποι άρχισαν να ενσκήπτουν. Έτσι οδηγηθήκαμε στο PCV13, το οποίο πρόσθεσε επιπλέον οροτύπους και για αρκετά χρόνια αποτέλεσε τη βάση του παιδιατρικού πνευμονιοκοκκικού εμβολιασμού σε πολλές χώρες.
Η ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΣΤΗ ΦΑΡΕΤΡΑ
Η πορεία όμως του πνευμονιόκοκκου δεν είναι στατική. Μετά την ευρεία χρήση των PCV7 και PCV13, η νόσος μετατοπίστηκε σε αρκετές χώρες προς οροτύπους που δεν περιλαμβάνονταν στα παλαιότερα εμβόλια. Αυτό δεν μειώνει την αξία των προηγούμενων εμβολίων. Αντιθέτως, δείχνει ότι ο εμβολιασμός αλλάζει την επιδημιολογία του μικροβίου και ότι η δημόσια υγεία πρέπει να παρακολουθεί τις μεταβολές και να προσαρμόζεται. Σε αυτό το πλαίσιο αναπτύχθηκαν τα νεότερα συζευγμένα πνευμονιοκοκκικά εμβόλια, όπως το PCV15 και το PCV20. Το PCV15 προσθέτει δύο οροτύπους σε σχέση με το PCV13, ενώ το PCV20 περιλαμβάνει επτά επιπλέον οροτύπους σε σχέση με το PCV13. Το σκεπτικό είναι σαφές: όσο η νόσος μετακινείται προς οροτύπους που δεν καλύπτονται από τα προηγούμενα εμβόλια, η επιστήμη προσπαθεί να διευρύνει την προστασία, διατηρώντας τα πλεονεκτήματα της συζευγμένης τεχνολογίας.
Σήμερα, το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Παιδιών και Εφήβων (ΕΠΕ) στην Ελλάδα συστήνει τον πνευμονιοκοκκικό εμβολιασμό με τα νεότερα συζευγμένα εμβόλια και αναφέρει PCV20 ή εναλλακτικά PCV15. Για τα υγιή βρέφη και παιδιά 2-59 μηνών προβλέπεται σχήμα 2+1, ενώ για τα πρόωρα βρέφη κάτω των 37 εβδομάδων κύησης και για παιδιά αυξημένου κινδύνου προβλέπεται σχήμα 3+1 με PCV20.
Η διατύπωση αυτή έχει πρακτική σημασία για τον παιδίατρο. Η επιλογή του εμβολίου δεν πρέπει να παρουσιάζεται ως εμπορική αντιπαράθεση προϊόντων, αλλά ως τεκμηριωμένη απόφαση δημόσιας υγείας. Και τα δύο νεότερα συζευγμένα εμβόλια έχουν θέση στο πλαίσιο των εγκεκριμένων ενδείξεων και του ΕΠΕ. Το PCV20 προσφέρει ευρύτερη οροτυπική κάλυψη, στοιχείο που έχει ιδιαίτερη σημασία σε μια περίοδο που η πνευμονιοκοκκική νόσος μετατοπίζεται προς μη-PCV13 οροτύπους. Το PCV15 παραμένει επίσης εγκεκριμένη και προβλεπόμενη εναλλακτική επιλογή. Η τελική απόφαση πρέπει να στηρίζεται στο ισχύον πρόγραμμα, στο ιστορικό του παιδιού, στους παράγοντες κινδύνου και στα διαθέσιμα επιδημιολογικά δεδομένα.
Είναι όμως σημαντικό να αποφύγουμε μια απλοϊκή ανάγνωση. Η πραγματική αξία ενός εμβολίου κρίνεται από την ανοσογονικότητα, την ασφάλεια, την αποτελεσματικότητα στην πράξη, την επίδραση στη διεισδυτική νόσο, την επίδραση στον ρινοφαρυγγικό αποικισμό και, τελικά, από την επιδημιολογία των οροτύπων που κυκλοφορούν στον συγκεκριμένο πληθυσμό.
Η ΕΡΩΤΗΣΗ ΤΩΝ ΓΟΝΕΩΝ
Στην πράξη, οι γονείς θέλουν να γνωρίζουν ποιο εμβολιαστικό σχήμα, με βάση το ισχύον πρόγραμμα και τα δεδομένα της χώρας μας, προσφέρει τη μεγαλύτερη προστασία. Η απάντηση είναι η εξής:
Για ένα υγιές βρέφος που ξεκινά σήμερα τον εμβολιασμό του στην Ελλάδα, η επιλογή ενός σχήματος που ακολουθεί το ΕΠΕ και αξιοποιεί τη διευρυμένη οροτυπική κάλυψη είναι απολύτως εύλογη. Σε παιδί που έχει ήδη ξεκινήσει με άλλο εγκεκριμένο PCV, δεν απαιτείται επανέναρξη του σχήματος· και φυσικά ο εμβολιασμός ολοκληρώνεται σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΠΕ.
Η εξέλιξη των πνευμονιοκοκκικών εμβολίων δείχνει την ίδια τη δυναμική της παιδιατρικής πρόληψης. Ξεκινήσαμε από εμβόλια με περιορισμένη χρησιμότητα για τα μικρά παιδιά. Περάσαμε στα συζευγμένα εμβόλια, που άλλαξαν ριζικά την επιδημιολογία της διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου. Σήμερα διαθέτουμε νεότερα εμβόλια με ευρύτερη κάλυψη, αλλά η επιλογή τους πρέπει να παραμένει επιστημονική, τεκμηριωμένη και απαλλαγμένη από εμπορικές απλουστεύσεις.
Ο Κωνσταντίνος Ι. Νταλούκας είναι παιδίατρος και πρόεδρος Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Ελευθεροεπαγγελματιών Παιδιάτρων.
