Στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας του Τζάνειου νοσοκομείου παραμένει για 21η ημέρα μια 62χρονη γυναίκα, έπειτα από λανθασμένη μετάγγιση αίματος, η οποία σύμφωνα με το επίσημο πόρισμα προκλήθηκε από βλάβη στον ιατρικό εξοπλισμό και ανθρώπινο λάθος.
Η κατάστασή της παραμένει εξαιρετικά σοβαρή αλλά σταθερή, όπως αναφέρουν οι θεράποντες ιατροί.
Η οικογένεια της ασθενούς, καθώς και ο δικηγόρος της, έχουν πλέον στα χέρια τους το επίσημο πόρισμα του Οργανισμού Διαχείρισης της Ποιότητας στην Υγεία, το οποίο καταγράφει αναλυτικά τις συνθήκες που οδήγησαν στο τραγικό περιστατικό. Υπενθυμίζεται ότι η 62χρονη είχε εισαχθεί στο Τζάνειο για ήπιο νευρολογικό πρόβλημα και κατέληξε να δίνει μάχη για τη ζωή της στη ΜΕΘ.
Στο πόρισμα επισημαίνονται οκτώ κρίσιμα σημεία - από την παραβίαση των πρωτοκόλλων για τις μεταγγίσεις μέχρι τεχνικές βλάβες και προβλήματα συνεννόησης στο νοσηλευτικό προσωπικό. Σύμφωνα με τα συμπεράσματα των ελεγκτών, η γυναίκα οδηγήθηκε στην εντατική εξαιτίας χαλασμένου εκτυπωτή και σύγχυσης στο προσωπικό, γεγονός που οδήγησε στη χορήγηση αίματος λάθος ομάδας.
Η επίμαχη μετάγγιση πραγματοποιήθηκε από 30χρονο βοηθό νοσηλευτή, ο οποίος κατηγορείται για ιατρικό σφάλμα, καθώς προχώρησε στη χορήγηση ασκού αίματος χωρίς επίβλεψη από γιατρό ή νοσηλευτή δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης, όπως προβλέπει το σχετικό πρωτόκολλο, σύμφωνα με τον δικηγόρο της οικογένειας.
Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλεί το γεγονός ότι κανείς από τους ασθενείς του θαλάμου, ούτε και η 62χρονη, δεν έφερε το ειδικό βραχιολάκι ταυτοποίησης, που φέρει βασικά στοιχεία νοσηλείας και ταυτότητας. Αιτία, η βλάβη στον εκτυπωτή του πέμπτου ορόφου της Νευρολογικής Κλινικής, που είχε ως αποτέλεσμα να μην εκτυπωθούν και να μην διανεμηθούν βραχιολάκια στους νοσηλευόμενους.
Αυτό είχε ως συνέπεια να επικρατήσει σύγχυση ως προς την ταυτότητα και τη θέση των ασθενών στον θάλαμο, ειδικά σε συνδυασμό με τη λανθασμένη εσωτερική αρίθμηση των κλινών. Όπως καταγράφεται στο πόρισμα, η πρωινή βάρδια αριθμούσε τις κλίνες από αριστερά προς τα δεξιά, με αριθμούς 1, 2, 3, 4, ενώ η απογευματινή βάρδια χρησιμοποίησε την αντίστροφη αρίθμηση, γεγονός που προκάλεσε μοιραία παρανόηση.
Η αλυσίδα των λαθών, σύμφωνα με το πόρισμα, ξεκινά το απόγευμα της Τρίτης, όταν ο νοσηλευτής της πρώτης βάρδιας τοποθέτησε ασκό αίματος στη σωστή ασθενή, η οποία είχε ανάγκη μετάγγισης. Ωστόσο, γύρω στη 1:00 τα ξημερώματα της Τετάρτης, ο 30χρονος βοηθός, που κατηγορείται για την κρίσιμη παράβαση, χορήγησε δεύτερο ασκό με λάθος αίμα στην 62χρονη, προκαλώντας σοβαρή αιμόλυση.
Σύμφωνα με την καταγραφή, η γυναίκα παρέμεινε χωρίς επίβλεψη για 45 λεπτά μετά τη χορήγηση του λάθος αίματος. Τελικά, συνοδός άλλου ασθενούς αντιλήφθηκε ότι η 62χρονη κατέρρεε, και ειδοποίησε τόσο τον βοηθό νοσηλευτή όσο και τους ιατρούς, οι οποίοι έσπευσαν άμεσα και κατάφεραν να την κρατήσουν στη ζωή.
Το αρχικό πόρισμα έκανε λόγο και για κόπωση του προσωπικού, ωστόσο η αναθεωρημένη έκθεση ανέφερε πως οι βάρδιες πραγματοποιήθηκαν κανονικά ως οκτάωρες, αποκλείοντας αυτόν τον παράγοντα ως αιτία του περιστατικού.
Με πληροφορίες από ΕΡΤ
