Η νόσος Πάρκινσον έγινε γνωστή από τις διασημότητες που έχει πλήξει, σαν τον ηθοποιό Μάικλ Τζέι Φοξ, και ο κόσμος τη γνωρίζει ως την ασθένεια με το χαρακτηριστικό τρέμουλο των χεριών. Όμως το Πάρκινσον είναι πολύ περισσότερα από αυτό και η αντιμετώπισή του συχνά αποδεικνύεται «σταυρόλεξο για δυνατούς λύτες», προκαλώντας τρόμο σε ασθενείς και γιατρούς. Ωστόσο δεν υπάρχουν άλυτα προβλήματα για την ιατρική και πολλές φορές την απάντηση δίνουν οι high-tech συσκευές που συμπληρώνουν τις κλασικές φαρμακευτικές θεραπείες.
Η αντιμετώπιση της νόσου Πάρκινσον γίνεται εξαιρετικά δύσκολη όταν επιπλοκές όπως οι κινητικές διακυμάνσεις (π.χ. φαινόμενα «off») και οι δυσκινησίες (χορεία, δυστονία) δεν ελέγχονται επαρκώς με τροποποιήσεις της από του στόματος φαρμακευτικής αγωγής. Εάν η συμβατική φαρμακευτική θεραπεία αποτύχει, τρεις τεχνολογικά υποβοηθούμενες θεραπείες μπορούν να μειώσουν την επιβάρυνση των κινητικών επιπλοκών σε ασθενείς με προχωρημένη νόσο Πάρκινσον. Η πρώτη αφορά την αντλία συνεχούς έγχυσης υποδόριας απομορφίνης (ΣΕΑ) και η δεύτερη την αντλία συνεχούς έγχυσης στη νήστιδα λεβοντόπας/καρβιντόπας υπό μορφή γέλης μετά από γαστρονηστιδοστομία (ΣΕΛ).
Διαφορετική προσέγγιση έχει η τρίτη θεραπεία με την επικρατούσα ονομασία «Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση» (ΕΕΔ)-«Deep Brain Stimulation», η οποία επιτυγχάνει διέγερση με εναλλασσόμενο υψήσυχνο ηλεκτρικό ρεύμα των εν τω βάθει ευρισκόμενων εγκεφαλικών πυρήνων, όπως ο υποθαλαμικός (Subthalamic nucleus-STN), η έσω ωχρά σφαίρα (Globus Pallidus internus, (GPi) κ.λπ. Η Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση έχει εξελιχθεί σε σημαντική θεραπεία για την αντιμετώπιση του ιδιοπαθούς τρόμου, της νόσου Πάρκινσον και της δυστονίας και αναδεικνύεται συνεχώς ως μέθοδος αντιμετώπισης ανθεκτικών στη φαρμακευτική αγωγή ψυχικών παθήσεων, όπως η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, αλλά και άλλων καταστάσεων.
Η διαχείριση της όψιμης νόσου Πάρκινσον είναι πολύπλοκη. Η θεραπεία επιλογής θα πρέπει να έχει λάβει υπόψη της κινητικά και μη κινητικά συμπτώματα, καθώς και αρκετούς άλλους ατομικούς παράγοντες που απαιτούν μια ειδική προσέγγιση για τον κάθε ασθενή.
Μια βαθύτερη ματιά...
Στην αντλία συνεχούς έγχυσης υποδόριας απομορφίνης.
Η απομορφίνη είναι το παλαιότερο ντοπαμινεργικό φάρμακο και στη νόσο Πάρκινσον χρησιμοποιείται πάνω από 60 χρόνια. Η συνεχής έγχυση του φαρμάκου βοηθά σημαντικά στον έλεγχο των κινητικών διακυμάνσεων. Η συσκευή έγχυσης αποτελείται από την αντλία, στην οποία προσαρμόζονται οι προγεμισμένες σύριγγες υδροχλωρικής ΑΠΟ των 10 ml με περιεκτικότητα 5mg/ml. Το φάρμακο ενίεται υποδόρια.
Κλινικές μελέτες υποστηρίζουν την υποδόρια συνεχή χορήγηση του φαρμάκου με αντλία ως αποτελεσματική θεραπεία σε παρκινσονικούς ασθενείς με σοβαρές κινητικές διακυμάνσεις, με ελάττωση του χρόνου «off» μεταξύ 50% και 80%.
Στην αντλία συνεχούς έγχυσης στη νηστίδα λεβοντόπας/καρβιντόπας.
Η λογική της μεθόδου στηρίζεται στο ότι η συνεχής χορήγηση ντοπαμινεργικών παραγόντων με τρόπο που να παρακάμπτει το ανώτερο πεπτικό αποφεύγει τις διακυμάνσεις στην απορρόφηση του φαρμάκου, οι οποίες συμβαίνουν λόγω καθυστέρησης της κένωσης του στομάχου αλλά και λόγω του ανταγωνισμού απορρόφησης που προκαλούν οι τροφές, με αποτέλεσμα τον έλεγχο των κινητικών διακυμάνσεων.
Η λεβοντόπα-καρβιντόπα είναι ένα υδατικό διάλυμα υπό μορφή γέλης, κατάλληλo για εντερική απορρόφηση. Η γέλη χορηγείται από καθετήρα που εισάγεται πέρα από τον πυλωρό στο δωδεκαδάκτυλο και στην εγγύς νήστιδα μέσω διαδερμικής ενδοσκοπικής γαστροστομίας (PEG) με τη βοήθεια φορητής αντλίας έγχυσης, στην οποία ενσωματώνεται η κασέτα με το φάρμακο. Συνήθως προηγείται 48ωρος έλεγχος της αποτελεσματικότητας με έγχυση διαμέσου ρινογαστροδωδεκαδακτυλικού καθετήρα. Η καθημερινή τοπική υγιεινή, η φροντίδα της γαστροστομίας και του σωλήνα έγχυσης (έκπλυση με φυσιολογικό ορό μετά τη χρήση) καθώς και η εκπαίδευση στη χρήση της αντλίας αποτελούν βασικούς παράγοντες επιτυχίας της μεθόδου.
Σε γενικές γραμμές, κατάλληλοι είναι οι ασθενείς με προχωρημένη νόσο Πάρκινσον και κινητικές επιπλοκές παρά τη βελτιστοποιημένη θεραπεία από του στόματος/patch, οι οποίοι έχουν σοβαρά βασανιστικά συμπτώματα που απαιτούν επεμβατική/εξαρτώμενη από συσκευή θεραπεία.
Στην Εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση.
Ένα «παραδοσιακό» σύστημα Εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης αποτελείται από δύο ηλεκτρόδια (ένα για την κάθε πλευρά του εγκεφάλου) και έναν μεταλλάκτη ρεύματος που ονομάζεται νευροδιεγέρτης, ο οποίος τροφοδοτείται από μπαταρία. Ο νευροδιεγέρτης (Implantable pulse generator-IPG) εμφυτεύεται στο θωρακικό τοίχωμα και επικοινωνεί με τα ηλεκτρόδια με καλώδιο που περνά κάτω από το δέρμα του τραχήλου. Κάθε ηλεκτρόδιο φέρει τέσσερις επαφές (contacts) οι οποίες απέχουν 0,5 mm μεταξύ τους. Το ρεύμα διαχέεται στον εγκεφαλικό ιστό στις περιοχές των επαφών, γύρω από τις οποίες δημιουργείται το ηλεκτρικό πεδίο. Το σύστημα παρέχει τη δυνατότητα προγραμματισμού. Η επέμβαση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένο κέντρο από νευροχειρουργό ειδικευμένο στη στερεοταξία και στη λειτουργική νευροχειρουργική, ο οποίος ανήκει σε ομάδα ειδικών, με συμμετοχή νευρολόγου κινητικών διαταραχών, νευροφυσιολόγου, νευροψυχολόγου και ψυχιάτρου. Η σωστή επιλογή ασθενών, δε, αποτελεί σημαντικό παράγοντα επιτυχίας της επέμβασης.
Ποια είναι η κατάλληλη μέθοδος;
Η διαχείριση της όψιμης νόσου Πάρκινσον είναι πολύπλοκη. Η θεραπεία επιλογής θα πρέπει να έχει λάβει υπόψη της κινητικά και μη κινητικά συμπτώματα, καθώς και αρκετούς άλλους ατομικούς παράγοντες (π.χ. συννοσηρότητες, βοήθεια από άλλο πρόσωπο κ.λπ.) που απαιτούν μια ειδική προσέγγιση για τον κάθε ασθενή. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν άμεσα συγκριτικά στοιχεία που να προκρίνουν τη μία μέθοδο αντί της άλλης.
Η Νευρολογική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων είναι η μοναδική στην ευρύτερη περιφέρεια ΒΔ Ελλάδας που εξετάζει, παρακολουθεί τακτικά και νοσηλεύει ασθενείς απ' όλες τις περιοχές της Ηπείρου, της Κέρκυρας και νήσων, της Λευκάδας, της Αιτωλοακαρνανίας, της BΔ Μακεδονίας, αλλά και από όλη την Ελλάδα.
Στην κλινική λειτουργεί Κέντρο Πάρκινσον και συναφών διαταραχών, προσφέροντας εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας σε ασθενείς με τη νόσο. Σε αυτό το πλαίσιο παρέχει πλήρως όλες τις τεχνολογικά υποβοηθούμενες θεραπείες για το Πάρκινσον: εμφύτευση ηλεκτροδίων για Εν τω βάθει ηλεκτρικό ερεθισμό πυρήνων του εγκεφάλου, συνεχή υποδόρια χορήγηση απομορφίνης με αντλία, καθώς και συνεχή ενδονηστιδική χορήγηση λεβοντόπας μέσω γαστροστομίας με αντλία. Για τα παραπάνω συνεργάζεται με εξειδικευμένους γιατρούς άλλων ειδικοτήτων και νοσηλευτές εξειδικευμένους στις παραπάνω θεραπείες, όπως νευροχειρουργούς εξειδικευμένους στην στερεοτακτική λειτουργική νευροχειρουργική, νοσηλευτές με εξειδίκευση στη νόσο Πάρκινσον, οι οποίοι επισκέπτονται τους ασθενείς στο σπίτι, καθώς και με γαστρεντερολόγους για τη διενέργεια γαστροστομίας, μέσω της οποίας χορηγείται συνεχώς λεβοντόπα στο έντερο με τη βοήθεια αντλίας. Οι προαναφερθέντες γαστρεντερολόγοι μπορούν επίσης να αντιμετωπίσουν οποιαδήποτε επιπλοκή ενδέχεται να εμφανιστεί στους ασθενείς που φέρουν την αντλία.
Στοιχεία επικοινωνίας: Εξωτερικά Ιατρεία Πανεπ. Γεν. Νοσοκ. Ιωαννίνων: 26510 99504, 26510 99505
Ο Σπύρος Κονιτσιώτης είναι Καθηγητής Νευρολογίας στο Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων
σχόλια